Leistungen | Schulter
Anatomie und Funktion der Schulter
Das Schultergelenk erlaubt eine weitestgehend freie Bewegung in allen Ebenen. Dies ist notwendig, um unseren Händen zum Begreifen der Umwelt alle Spielräume zu ermöglichen. Diese große Schultergelenksbeweglichkeit ohne „störende knöcherne Barriere“ bringt auch Nachteile. So ist die rein muskel- und bandgeführte Schulter für verschiedene Kräfte und Funktionsstörungen verletzungs-/erkrankungsanfällig. Insbesondere auch Halswirbelsäulenprobleme können über eine muskuläre Reaktion sekundär zu Schulterproblemen führen.
Das Schultergelenk besteht knöchern aus dem Schulterblatt mit dem Schulterdach und dem Oberarmkopf sowie den angrenzenden Gelenken wie dem Schultereckgelenk und dem Gelenk zwischen Brustbein und Schlüsselbein. Muskulär wird das Schultergelenk insbesondere durch die sogenannte Rotatorenmanschette stabilisiert. Diese setzt sich aus vier Muskeln zusammen, die insbesondere für die Rotation des Oberarmkopfes und auch das Anheben des Armes verantwortlich sind. Zur Stabilisierung des Gelenkes sind verschiedene Bänder sowie eine Gelenklippe verantwortlich, welche die Gelenkpfanne vergrößert. Unterhalb des Schulterdaches liegt ein Schleimbeutel. Aufgrund seiner exponierten Lage ist dieser häufig in Schultererkrankungen/ Verletzungen mit einbezogen.
Impingement-Syndrom
Unter einem Impingement-Syndrom versteht man eine Enge unterhalb des Schulterdaches. Die Sehnen der Rotatorenmanschettenmuskulatur und der Schleimbeutel werden jeweils zwischen Oberarmkopf und Schulterdach eingeklemmt. Die Erkrankung tritt vorzugsweise im mittleren Lebensalter auf. Die Ursachen hierfür sind degenerative (verschleissbedingte) Veränderungen im Sehnenbereich, muskuläre Dysbalancen sowie eine Fehlform des Schulterdaches oder daran befindliche knöcherne Ausziehungen.
Typisch für das Impingement-Syndrom ist eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung beim Heben des Armes in seitlicher Richtung. Das Überkopfarbeiten ist dadurch deutlich eingeschränkt. Gelegentlich treten auch nächtliche Schmerzen auf. Das Liegen auf der verletzten Schulter ist in der Regel nur schlecht möglich.
Bei Kraftsportlern treten diese Veränderungen durch eine trainingsbedingte Verdickung der Sehnen ebenfalls sehr häufig auf.
Zum Ausschluss von begleitenden Verletzungen wie z.B. einer Rotatorenmanschettenruptur sollte eine sonografische Untersuchung der Schulter und/oder eine Magnetresonanztomografie durchgeführt werden.
Therapie
Besteht keine eindeutige knöcherne Engpasssituation aufgrund z.B. von knöchernen Verletzungen oder knöchernen Anbauten oder eine Fehlform des Schulterdaches, so sollte auf jeden Fall zunächst eine nicht operative (konservative) Therapie über ca. sechs Monate durchgeführt werden. Grundlage hierfür ist zunächst eine entzündungshemmende und schmerzlindernde medikamentöse Behandlung. Zudem sollte eine krankengymnastische Übungsbehandlung erfolgen. Ziel ist es hierbei, die Muskulatur zu trainieren, die die Schulter nach unten zieht und somit dem Engpasssyndrom entgegenwirkt. Zudem können Infiltrationen in den meist entzündlich verändertem Schleimbeutel erfolgen. Eine weitere Behandlungsoption ist die Stoßwellentherapie.
Die operative Versorgung sollte bei bestehender knöcherner Engpasssituation sowie bei Ausbleiben einer Verbesserung trotz konservativer Behandlung erfolgen. Hierbei kann in Schlüssellochtechnik eine Dekompression (unter anderem Abtragung knöcherner Strukturen) erfolgen. Zusätzlich wird hierbei der meist entzündlich veränderte Schleimbeutel entfernt. Der Eingriff kann ambulant durchgeführt werden.
Nachbehandlung nach der operativen Versorgung:
Regelmäßige Wundkontrolle, Entfernung des Nahtmaterials am 12. postoperativen Tag. PostoperativRuhigstellung der Schulter in einer Desaultweste für 1 Woche.
Krankengymnastik: 3 Tage passive KG der Schulter bis zur Schmerzgrenze, dann funktionell-schmerzabhängig. Aus der Desaultweste sofortige aktive Bewegungsübungen der Hand-, Finger- und Ellenbogengelenke. Nach 1 Woche isometrische Übungen mit Kräftigung der Schultermuskulatur (z.B.PNF, Isometrie, Thera-Band, etc.) und leichtem Krafttraining: Oberkörperergometer, Zugapparate, etc. schmerzabhängig.
Über den gesamten Zeitraum physikalische Massnahmen (zunächst Kälte in der postoperativen Phase, später auch Wärme erlaubt). Der/die PhysiotherapeutIn erstellt dem Patienten ein individuelles Übungsprogramm.
Rotatorenmanschettenruptur
Im Rahmen dieser Erkrankung/Verletzung kommt es zu einem Riss der sogenannten Rotatorenmanschette. Diese Muskeln ziehen vom Schulterblatt zum Oberarmkopf. Diese Manschette setzt sich aus vier verschiedenen Muskeln zusammen. Gemeinsam sind sie für die Außen- und die Innendrehung des Armes sowie für die seitliche Abspreizbewegung verantwortlich. Die Erkrankung ist hauptsächlich degenerativ, das heißt verschleissbedingt. Im Laufe der Jahre kommt es durch eine verminderte Durchblutung sowie durch Mikroverletzung zu kleineren Einrissen, die letztlich in einem kompletten Riss münden können. Seltener entsteht eine Rotatorenmanschettenruptur allein durch ein Unfallereignis. Eine bereits geschädigte Rotatorenmanschette kann durch eine Bagatellverletzung oder einen kleineren Unfall letztlich komplett durchreißen.
Die Schmerzsymptomatik kann der Symptomatik eines Impingement-Syndroms gleichen. Das heißt, auch hier kommt es zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung der Schulter. Typisch sind nächtliche Schmerzen. Das Liegen auf der betroffenen Schulter ist auch hier in der Regel nicht möglich.
Die Diagnose kann durch verschiedene Schultertests gestellt werden. Obligat ist eine kernspintomografische Untersuchung der Schulter. Bei kleineren Sehnenrissen sollte diese nach Kontrastmittelgabe in das Gelenk durchgeführt werden, um eine bessere Beurteilung zu erreichen. Bei den Teilrissen der Rotatorenmanschette sind die Risstiefe sowie die Risslokalisation zur Festlegung des Therapieregimes notwendig.
Therapie
In der Regel können Teilrisse konservativ, das heißt ohne eine Operation, behandelt werden. Auch hier kommen zunächst schmerz- und entzündungshemmende Medikamente zum Einsatz. Insbesondere nach Unfallereignissen kann eine lokale Kälteanwendung zu einer Schmerzlinderung führen. Bei akuten Schmerzsyndromen sollte zusätzlich eine Infiltrationsbehandlung in den meist mit veränderten Schleimbeuteln erfolgen. Anschließend kann eine krankengymnastische Übungsbehandlung zu einer Senkung des Oberarmkopfes führen und damit zu einer Beschwerdereduktion beitragen.
Bei kompletten Rissen sowie ausgedehnten Teilrissen sollte eine operative Therapie erfolgen. Hierbei wird die abgerissene Sehne in der Regel mit Knochenankern wieder refixiert. Dieser Eingriff kann über eine Schlüssellochtechnik oder über einen kleinen Hautschnitt durchgeführt werden. Das eingebrachte Material verbleibt. Die Nachbehandlung ist sehr restriktiv (siehe unten). Bei ausgedehnten Rissen ist eine Ruhigstellung der Schulter auf einem Schulterkissen für bis zu sechs Wochen notwendig.
Nachbehandlung nach der operativen Versorgung:
Regelmäßige Wundkontrolle, Entfernung des Nahtmaterials am 12. postoperativen Tag. Postoperativ Ruhigstellung der Schulter auf einer Abduktionsschiene für 4 Wochen. Der Patient darf selbständig Hand- und Fingergelenke bewegen.
Krankengymnastik: 2 Wochen aus der Abduktionsschiene passiv bis zur Schmerzgrenze, CAVE bei Adduktion und Innenrotation. Passives Bewegen mit verbaler Zielangabe, ansonsten kommt es zur muskulären Gegenspannung des Patienten, dann 2 Wochen assistive Krankengymnastik bis zur Schmerzgrenze, dann ca. 4 Wochen postoperativ kann der Arm zunehmend in den Alltag einbezogen werden. Isometrische Übungen frühestens 6 Wochen postoperativ mit Kräftigung der Schultermuskulatur (z.B. PNF, Isometrie, Thera-Band, etc.) und leichtem Krafttraining: Oberkörperergometer, Zugapparate, etc. Über den gesamten Zeitraum physikalische Massnahmen (zunächst Kälte in der perioperativen Phase, dann auch Wärme erlaubt). Der/die Physiotherapeutin erstellt dem Patienten ein individuelles Übungsprogramm Auch bei zufriedenstellendem Verlauf und zufriedenstellender Beweglichkeit sollte für mindestens 16 Wochen keine forcierte Belastung über dem Schulterniveau (Überkopfsportarten etc.) erfolgen.
Kalkdepot an der Schulter
Kalkdepot nach der Ausräumung aus der Sehne
Anatomie und Funktion der Schulter
Das Schultergelenk erlaubt eine weitestgehend freie Bewegung in allen Ebenen. Dies ist notwendig, um unseren Händen zum Begreifen der Umwelt alle Spielräume zu ermöglichen. Diese große Schultergelenksbeweglichkeit ohne „störende knöcherne Barriere“ bringt auch Nachteile. So ist die rein muskel- und bandgeführte Schulter für verschiedene Kräfte und Funktionsstörungen verletzungs-/erkrankungsanfällig. Insbesondere auch Halswirbelsäulenprobleme können über eine muskuläre Reaktion sekundär zu Schulterproblemen führen.
Das Schultergelenk besteht knöchern aus dem Schulterblatt mit dem Schulterdach und dem Oberarmkopf sowie den angrenzenden Gelenken wie dem Schultereckgelenk und dem Gelenk zwischen Brustbein und Schlüsselbein. Muskulär wird das Schultergelenk insbesondere durch die sogenannte Rotatorenmanschette stabilisiert. Diese setzt sich aus vier Muskeln zusammen, die insbesondere für die Rotation des Oberarmkopfes und auch das Anheben des Armes verantwortlich sind. Zur Stabilisierung des Gelenkes sind verschiedene Bänder sowie eine Gelenklippe verantwortlich, welche die Gelenkpfanne vergrößert. Unterhalb des Schulterdaches liegt ein Schleimbeutel. Aufgrund seiner exponierten Lage ist dieser häufig in Schultererkrankungen/ Verletzungen mit einbezogen.
Schultergelenksverrenkung/Schultergelenksinstabilität
Im Rahmen einer Schultergelenksverrenkung kommt es zu einem Auskugeln des Oberarmkopfes aus der Schultergelenkspfanne. Ursache hierfür kann ein Unfallereignis sein. Dabei kommt es zu einer Zerstörung der für die Schulterstabilität wichtigen Gelenklippe. Ist dies einmal aufgetreten, so kann es nachfolgend bei Bagatellverletzungen oder normalen Bewegungen zu einem Herausspringen des Schultergelenkes führen. Hiervon zu unterscheiden sind die anlagebedingten Schulterverrenkungen. Hierbei springt das Schultergelenk aufgrund von Fehlanlagen der Schulterstrukturen auf. In der Regel springt das Schultergelenk nach vorne unten heraus.
Therapie
Zunächst einmal muss die herausgesprungene Schulter umgehend eingerichtet werden. Dies erfolgt in der Regel im Rahmen einer kurzen Narkose. Nachfolgend sollte das Schultergelenk ruhig gestellt werden.
Zur weiteren Diagnostik muss neben dem normalen Röntgenbild der Schulter eine kernspintomografische und eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Hier können Verletzungen an der Gelenklippe wie auch an der Rotatorenmanschette erkannt werden. Handelt es sich um eine unfallbedingte Schulterluxation, sollte bei bestehendem Einriss der Schulterlippe sowie nachweisbarer Instabilität eine Refixierung der Schultergelenkslippe durchgeführt werden. Dies erfolgt in arthroskopischer (Schlüsselloch) Technik. Hierbei wird die Gelenklippe in der Regel mit drei Knochenankern refixiert. Diese Anker müssen nachfolgend nicht mehr entfernt werden. Im Rahmen der Nachbehandlung (siehe unten) muss eine Ruhigstellung der Schulter für ca. drei Wochen erfolgen.
Handelt es sich um eine Schulterinstabilität, die durch anlagebedingte Veränderungen entstanden ist, so ist in der Regel eine nicht-operative Therapie empfehlenswert. Hierbei muss die Schultergelenksmuskulatur trainiert werden, um dem Herausspringen des Oberarmkopfes entgegenzuwirken. Nur bei sehr häufigen Luxationsereignissen sollte hier nach sehr genauer Untersuchung eine operative Therapie erfolgen.
Nachbehandlung nach der nicht operativen Versorgung:
Ruhigstellung des Schultergelenkes mittels Desault-Weste für 10 Tage, anschließend Krankengymnastik unter Vermeidung der Außenrotation für 4-6 Wochen
Nachbehandlung nach der operativen Versorgung:
Regelmäßige Wundkontrolle, Entfernung des Nahtmaterials am 12. postoperativen Tag. Postoperativ Ruhigstellung der Schulter in einer Desaultweste für 3 Wochen. Krankengymnastik: Für 3 Wochen Ruhigstellung in der Desaultweste, während dieser Zeit absolut keine KG für die operierte Schulter. Sofortige aktive Bewegungsübungen der Hand-, Finger- und Ellenbogengelenke ab der 4. Woche passive und aktive Bewegungsübungen nicht über 90°Abduktion und Anterversion sowie nicht über 20° Aussenrotation. Nach 6 Wochen isometrische Übungen mit Kräftigung der Schultermuskulatur (z.B. PNF, Isometrie, Thera-Band, etc.) und leichtem Krafttraining: Oberkörperergometer, Zugapparate, etc-schmerzabhängig. Passive und aktive freie Beweglichkeit erlaubt. Sehr wichtig in dieser Phase ist auch die passive Mobilisierung des Schulterbattes. Über den gesamten Zeitraum physikalische Maßnahmen (zunächst Kälte in der perioperativen Phase, später auch Wärme erlaubt). Der/die PhysiotherapeutIn erstellt dem Patienten ein individuelles Übungsprogramm.
Schultersteife (Frozen shoulder, adhäsive Kapsulitis)
Bei der Schultersteife kommt es zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung der Schulter in allen Ebenen. In 30 % der Fälle kann diese Erkrankung beidseits auftreten. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Form der Erkrankung. Bei der primären Form ist die Ursache unbekannt. Sie tritt vorwiegend bei Frauen zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr auf. Hormonelle Einflüsse scheinen die Erkrankung zu unterstützen. Die sekundäre Form der Schultersteife kann nach einem Unfall oder nach einer Operation auftreten. Typisch für die Erkrankung sind sehr starke Schulterschmerzen sowie eine ausgeprägte Bewegungseinschränkung.
Therapie
Die Behandlung sollte zunächst medikamentös erfolgen. Hierbei sollte eine umfangreiche Schmerztherapie eingesetzt werden. Zudem ist eine Kortison-Therapie in Tablettenform durchzuführen. Ggf. sollte das Kortison auch direkt in das Gelenk injiziert werden. Bei Beschwerdepersistenz muss operativ behandelt werden. Hierbei werden Verklebungen innerhalb des Gelenkes entfernt und die Schulterkapsel eröffnet.
Nachbehandlung nach der operativen Versorgung:
Regelmäßige Wundkontrolle und Verbandswechsel. Entfernung des Nahtmaterials am 10.-12. postoperativen Tag. Konsequente Einnahme der verordneten Schmerzmedikamente. Ggf. regelmäßige Blockade der schulterversorgenden Nerven (durch direktes Anspritzen oder durch Einlage eines Katheters). Krankengymnastische Übungsbehandlungen über einen Zeitraum von drei Wochen täglich (an Wochenenden und Feiertagen kann diese durch uns durchgeführt werden). Tägliche Beübung mit dem verordneten Schulterbewegungsstuhl 3-4x täglich für 30 Minuten. Im Rahmen der Krankengymnastik muss früh die volle Bewegung erreicht und somit gehalten werden. Es muss hierbei zum Teil bewusst auch über der Schmerzgrenze gearbeitet werden.
Schultereckgelenksprengung
Die Schultereckgelenksprengung entsteht durch einen direkten Sturz auf das Schultergelenk. Hierbei kommt es zu einem Riss wichtiger Bandstrukturen, die das Schultereckgelenk bilden und das Schlüsselbein am Schultergürtel fixieren. Neben den typischen Schmerzen im Bereich des Schultereckgelenkes ist ein seitlicher Hochstand des Schlüsselbeines richtungsweisend.
Die Diagnosestellung erfolgt durch eine Röntgenaufnahme. Gemeinsam mit der klinischen Untersuchung kann die Schultereckgelenksprengung mit der Röntgendiagnostik klassifiziert werden.
Therapie
Bei leichteren Sprengungen kann eine konservative Therapie (kurzfristige Ruhigstellung, Schmerzmittelgabe, Kälteanwendung und nachfolgende krankengymnastische Beübung) erfolgen (Stadien I-III nch Rockwood). Bei schwereren Verletzungen (deutlicher Schlüsselbeinhochstand gemeinsam mit horizontaler Instabilität entsprechend Std. IV-VI nach Rockwood) muss operiert werden (im Std. III nach Rockwood kann eine operative Therapie in Abhängigkeit von den Erwartungen des Patienten gewählt werden.). Zum Einsatz kommen hierbei sogenannte Hakenplatten, die das Schlüsselbein an dem Schulterdach fixieren. Möglich ist auch eine Fixierung mit einer Fadenschlinge (Tightrope Anker). Der Vorteil liegt hierbei in der minimalinvasiven Technik und der nicht notwendigen Zweitoperation wie dies bei der Hakenplatte notwendig ist.
Nachbehandlung nach der operativen Versorgung:
Regelmäßige Wundkontrolle, Entfernung des Nahtmaterials am 10.-12. postoperativen Tag. Desaultweste für max. 7-10 Tage. Bewegungen aus der Weste sind möglich. Bis zur Entfernung der Hakenplatte keine Bewegung über 90°. Röntgenkontrolle vor Metallentfernung. Metallentfernung nach 6- 8 Wochen. Kontaktsportarten nach ca. 3 Monaten möglich.
Veränderung der Bizepssehne des Bizepssehnenankers und der Bizepssehnenaufhängung
Reflixierung der Bizepssehne im Schultergelenk
Der „Musculus biceps“ ist der Oberarmbeugemuskel. Zur Schulter hin setzt er mit einer kurzen und einer langen Sehne an. Veränderungen treten gehäuft im Bereich der langen Oberarmbeugesehne auf. Diese gleitet durch einen Knochenkanal und setzt am oberen Rand der Schulterpfanne an. Die Funktion der langen Bizepssehne hat sich durch die Entwicklung des aufrechten Ganges beim Menschen deutlich verändert. Diese Entwicklung macht die Bizepssehne zu einer Schwachstelle der Schulter. Die Beschwerdesymptomatik ist wie auch die Funktion der langen Bizepssehne vielgestaltig. In der Regel kommt es zu Schmerzen im vorderen Schultergelenksbereich bei Überkopfbewegungen sowie bei einem Heben des Armes nach vorne gegen Widerstand.
Die Diagnosestellung ist relativ schwierig. Sie erfolgt durch eine genaue klinische Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung und eine Kernspintomografie des Schultergelenkes. Ggf. sollte die Kernspintomografie mit Kontrastmittel durchgeführt werden.
Therapie
Bei leichteren Veränderungen ist eine konservative Therapie möglich. Allen voran ist hier der Muskelaufbau zu nennen. Bei komplexeren Schädigungen sollte eine operative Therapie erfolgen. Dies ist insbesondere im Hinblick darauf notwendig, dass Läsionen im Bereich der Bizepssehnenaufhängung (Pulley-Komplex) nachfolgend zu Rotatorenmanschettenrissen führen können. Bei starken degenerativen Schädigungen der Sehne wird die Sehne abgesetzt und oberarmwärts in einem Knochenkanal refixiert. Bei Lösungen der Sehne an der Schultergelenkspfanne (Slap-Läsion) kann diese je nach Ausmaß der Schädigung direkt vor Ort refixiert werden.
Der Bicepssehne (Modellbild und arthroskopisches Bild)
Schultereckgelenksverschleiss
Das Schultereckgelenk trägt wesentlich zur Stabilisierung der Schulter bei. Es wird durch das Schulterdach und das Schlüsselbein gebildet. Durch die sehr komplexen Bewegungen die dieses Gelenk ermöglicht kann es zu einem Gelenkverschleiss und damit zu Schmerzen kommen. Typisch ist eine Schmerzhaftig bei der Bewegung des Armes nach hinten wie dies z.B. beim Anziehen einer Jacke notwendig ist. Zudem kann der Gelenkverschleiss ein höhrbares Geräusch bei der Schulterbewegung verursachen das von den betroffen häufig als sehr unangenehm empfunden wird. Die richtige Diagnose wird durch die körperliche Untersuchung, die Ultraschalluntersuchung und ggf. eine Injektion in das Gelenk gestellt. Zum Ausschluss anderer Erkrankungen kann eine MRT Untersuchung der Schulter erfolgen. Bei kurzer Beschwerdesymptomatik kann ein Therapieversuch mit einem Entzündungshemmenden Medikament durchgeführt werden. Zusätzlich sollte die Bewegung im Rahmen einer Krankengymnastik verbessert werden. Ein gutes Therapieverfahren bei bereits bestehenden degenerativen Veränderungen stellt die Injektionsbehandlung (Spritzen in das Gelenk mit z.B. Kortison, Plasma, RSO- Verödung des Gelenkinnenraumes) dar. Sollten die nichtoperativen Verfahren keine Schmerzlinderung erbringen sollte eine Operation durchgeführt werden. Die Operation erfolgt über die Schlüssellochtechnik. Hierbei wird über zwei- drei kleine Schnitte ein Teil des Gelenkes entfernt.
Nachbehandlung nach der operativen Versorgung:
Regelmäßige Wundkontrolle, Entfernung des Nahtmaterials am 12. postoperativen Tag. Postoperativ Ruhigstellung der Schulter in einer Desaultweste für eine Woche. Patient darf selbständig Hand- und Fingergelenke bewegen. Krankengymnastische Übungsbehandlung für 2 Wochen mit Bewegungen bis 90 ° Abduktion und Anteversion, der Arm darf schmerzabhängig zunehmend in den Alltag einbezogen werden. Isometrische Übungen frühestens 3 Wochen postoperativ mit Kräftigung der Schultermuskulatur (z.B. PNF, Isometrie, Thera-Band, etc.). Für 12 Wochen keine Wurfsportarten und kein Kraftsport. Über den gesamten Zeitraum physikalische Massnahmen (zunächst Kälte in der perioperativen Phase, dann auch Wärme erlaubt). Der/die PhysiotherapeutIn erstellt dem Patienten ein individuelles Übungsprogramm. Auch bei zufriedenstellendem Verlauf und zufriedenstellender Beweglichkeit sollte für mindestens 16 Wochen keine forcierte Belastung über dem Schulterniveau (Überkopfsportarten etc.) erfolgen.
